4대 중증질환→전체 질환, 중위소득 80% 이하→중위소득 100% 이하 확대 1회 입원 본인부담의료비 가구 연소득 대비 20% 초과시 최대 3000만원까지 지원 기준 미달시에도 심사 통해 지원 받는 '개별심사제도' 신설
[이데일리 이연호 기자] A 씨는 ‘자궁 내 저산소증’으로 지난해 10월 20일부터 지난달 20일까지 병원에 입원해 치료를 받았다. 지난해까지만 해도 이 병은 4대 중증질환에 해당하지 않아 의료비 지원을 받지 못했다. 하지만 건강보험 적용을 확대한 ‘문재인 케어’ 시행으로 올해부터 재난적의료비 지원이 전체 질환으로 확대한 덕에 치료비를 지원받을 수 있게 됐다.
회사에서 매달 건강보험료를 13만원씩 내온 B씨는 위암에 걸려 본인 부담 의료비만 1100만원이 나왔다. 지난해만 해도 기준중위소득 80% 초과 가구여서 의료비 지원 대상이 아니었으나 올해부터 지원대상 기준이 기준중위소득 100% 이하로 완화한 데다 연소득 대비 의료비 부담이 20%를 넘어선 덕에 지원대상에 포함됐다. A씨는 항암치료 때문에 직장을 그만 둔 상태다.
지역 보험료 13만원을 내며 아내, 미성년 손주 2인을 둔 고령의 C씨는 폐암으로 840만원의 본인부담의료비가 발생했고 아내 역시 치매를 진단 받아 의료비를 계속 지출하고 있다. 지난해만 해도 C씨는 연소득 대비 본인부담의료비 지원 기준(1312만4000원)에 못 미쳐 지원을 받을 수 없다. 하지만 올해 신설한 개별심사제도를 통하면 선별 지원 대상이 됐다. 비록 연간소득 대비 의료비 부담 수준이 18.7%로 지원 기준인 20%에 미달했지만 가구 특성, 재산 수준, 질환 특성 등 정성평가에서 가점을 받아 구제를 받았다.
지난 2013년 8월부터 지난해까지 시행된 ‘중증질환 재난의료비 한시적 지원사업’이 올해부터 ‘재난적의료비 지원사업’으로 지원 범위, 지원 대상, 지원액이 확대되면서 새롭게 혜택을 받는 사례들이다.
강원도 원주의 국민건강보험공단 본부 전경. 사진=국민건강보험공단.
◇지원 범위·대상·금액 확대…지원 대상 1.5만명서 8.3만명으로 증가
건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인 케어)의 일환인 재난적의료비 지원사업은 과도한 의료비 지출로 인한 가계 파탄을 막기 위해 새로 도입한 사회 안전망이다.
재난적의료비 지원 사업은 지난해까지 운영해온 ‘중증질환 재난의료비 한시적 지원 사업’보다 지원 범위가 넓어졌다. 기존 사업은 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치질환의 4대 중증질환에만 의료비를 지원했지만 재난적의료비 지원 사업은 입원 환자는 모든 질환, 외래는 중증질환에 대해 의료비 지원을 해 준다.
정부는 기존 사업에 비해 지원 대상과 지원 금액도 확대했다. 작년까지는 중위소득 80% 이하인 가구에 평생 최대 2000만원 한도 내에서만 의료비를 지원했다.
하지만 재난적의료비 지원 사업은 기준 중위소득 100%(소득 하위 50%) 이하인 가구에 연간 2000만원 한도까지 지원하는 것을 원칙으로 하되 필요 시 심사 거쳐 1000만원을 추가 지원한다.
기준중위소득이란 소득 기준 전체 가구 중 한가운데에 위치한 가구의 소득이다. 매년 중앙생활보장위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부장관이 고시한다. 올해는 4인 가족 기준 월 451만9202원이다. 내 월소득이 451만9202원보다 적으면 4인가구 기준 나보다 잘사는 집이 더 많다는 얘기다.
건강보험료 기준으로는 직장가입자 4인 가구 기준 14만1300원, 지역가입자 16만1170원, 혼합가입자 14만3380원 이하면 지원 대상이다.
이처럼 기준을 대폭 완화한 덕에 기준 사업 지원대상이 작년 1만5000명에서 올해 8만3000명으로 늘어날 전망이다. 필요예산은 약 1505억원이다. 복권기금 357억원, 사회복지공동모금회 지원금 100억원에 건강보험 재정 1048억원을 투입할 예정이다.
지난해 8월 10일 국민건강보험공단 강남서부지사 모습. 사진=연합뉴스.
◇중산층 이상 가구도 개별심사해 필요시 지원
재산 기준도 기존에 재산과표 2억7000만원 이하에서 재산과표 5억4000만원 이하로 확대했다. 1회 입원에 따른 본인부담의료비가 가구의 연소득 대비 20% 초과시 지원하되, 기초생활수급자·차상위계층은 의료비가 100만원 초과 시, 기준 중위소득 40% 이하자는 의료비 200만원 초과 시 지원한다.
특히 재난적의료비 지원 사업은 중산층 이상 가구도 부담 능력을 초과하는 과도한 의료비가 발생했을 때는 지원을 받을 수 있다. 이를 위해 정부는 개별심사제도를 신설했다.
국민건강보험공단 관계자는 “선정 기준에 미치지 못하더라도 가구 특성, 재산 수준, 질환 특성 등 정성평가를 감안한 개별 심사를 통해 지원이 필요하다고 인정 되면 의료비를 지원받을 수 있다”고 말했다.
제도 남용 및 도덕적 해이를 방지하기 위해 요양병원 입원, 성형, 효과 미검증 고가 치료 등 지원 제외 항목을 설정했고 민간 보험 등을 제외했으며 청구 경향 모니터링을 한다. 신청은 국민건강보험 전국지사로 가능하다.
국민건강보험공단 관계자는 “6월까지 실시하는 시범사업과 한국보건사회연구원 연구 용역 결과를 바탕으로 개선 기준을 마련해 7월부터 시행하는 본 사업에 반영할 것”이라며 “국민 모두가 의료비 걱정에서 자유로울 수 있도록 최선을 다할 것”이라고 말했다.
홈>커뮤니티>NOTICE
